健康保険法

目次

序論 健康保険法の目的、体系、沿革等

§1 公的医療保険制度

§2 目的(第1条)

§3 基本的理念(第2条)

§4 体系

 

第1編 主体

第1章 保険者

第1節 総論

第1款 保険者(第4条等)

 

第2款 管掌の区分(第5条、第6条等)

 

第3款 同時に複数の事業所に使用される者の保険者等

〔1〕被保険者が同時に2以上の事業所に使用される場合であって、管掌する保険者も2以上のとき(施行規則第1条第1項、第2条第1項)

〔2〕被保険者が同時に2以上の事業所に使用される場合であって、管掌する保険者が協会のとき = 年金事務所の選択(施行規則第1条第2項、第2条第4項)

〔3〕2以上事業所勤務の届出(施行規則第37条)

 

第4款 保険者等(第39条第1項本文かっこ書)

 

第2節 全国健康保険協会

第1款 発生

第1項 主体

全国健康保険協会(第5条第1項等)

 

第2項 設立(第7条の2、第7条の6等)

 

第3項 運営

第1 機関(管理)

§1 役員(理事長、理事、監事(第7条の9以下))

§2 運営委員会(第7条の18)

§3 評議会(第7条の21)

第2 業務

§1 協会が行う業務

〔1〕保険給付に関する業務等(第7条の2第2項)

〔2〕船員保険事業に関する業務(第7条の2第3項)

〔3〕納付に関する業務(第7条の2第3項)

§2 業務に関するその他の問題

第3 費用(財政。第7条の25~第7条の36等)

 

第2款 変更

第1節 監督(第7条の38、第7条の39等)

第2節 その他(事業状況の報告、情報の提供。施行規則第2条の8等)

 

第3款 消滅(第7条の40)

 

第3節 健康保険組合等

第1款 健康保険組合

第1項 発生

第1 主体

§1 健康保険組合(第6条)

§2 構成員(組合員。第8条、第17条)

 

第2 設立(第11条~第16条)

・規約(第12条、第16条第1項)

・規約の変更(第16条第2項、第19条第1号等)

 

第3 運営

§1 機関(管理)

〔Ⅰ〕組合会

(A)組合会議員(第18条第2項、第3項等)

(B)組合会(第18条~第20条)

 

〔Ⅱ〕役員等(理事、理事長、監事)

〔1〕理事(第21条第2項、第22条第2項、第3項)

〔2〕理事長(第21条第3項、第22条第1項)

〔3〕監事(第21条第5項、第22条第4項)

 

§2 業務

§3 費用(財政。施行令第15条~第24条)

 

第2項 変更

第1 健康保険組合の基礎の変更

§1 合併(第23条)

§2 分割(第24条)

§3 設立事業所の増減(第25条)

 

第2 監督等

§1 指定健康保険組合による健全化計画の作成(第28条)

§2 監督(第29条)

§3 事業状況の報告(施行規則第14条)

 

第3項 消滅

解散(第26条)

 

第2款 特殊な健康保険組合

〔1〕指定健康保険組合(第28条)

〔2〕特定健康保険組合(法附則第3条)

〔3〕地域型健康保険組合(法附則第3条の2)

〔4〕承認健康保険組合(法附則第8条)

 

第3款 保険者のまとめ

 

第4款 健康保険組合連合会(第184条~第188条)

・交付金の交付の事業(法附則第2条第1項、施行令第65条)

 

第4節 厚生労働大臣の権限の委任等

§1 機構への厚生労働大臣の権限の委任等

〔1)機構への厚生労働大臣の権限に係る事務の委任(第204条)

〔2〕機構への事務の委託(第205条の2)

 

§2 地方厚生局長等への厚生労働大臣の権限の委任(第205条)

 

§3 財務大臣への厚生労働大臣の滞納処分等の権限の委任(第204条の2)

 

第5節 社会保険診療報酬支払基金又は国保連合会への事務の委託(第205条の4)  

 

第2章 被保険者等

第1節 適用事業所

総論 

第1款 強制適用事業所(第3条)

第2款 任意適用事業所(第31条)

第3款 適用事業所の一括(一括適用事業所。第34条)

 

第2節 被保険者

第1款 被保険者の種類 

 

第2款 当然被保険者(第3条)

§1 発生(資格の取得)

〔1〕要件(資格の取得の要件。第3条第1項)

〔2〕資格の取得時期(第35条)

〔3〕効果(資格の取得の効果)

§2 変更

§3 消滅(資格の喪失)

〔1〕要件(資格の喪失の要件)

〔2〕資格の喪失時期(第36条) 

〔3〕効果(資格の喪失の効果)

 

第3款 適用除外者等

第1項 適用除外者 

§1 要件 = 適用除外の事由

一 臨時に使用される者(第3条第1項第2号)

二 季節的業務に使用される者(第3条第1項第4号)

三 臨時的事業の事業所に使用される者(第3条第1項第5号)

四 所在地が一定しない事業所に使用される者(第3条第1項第3号)

五 船員保険の被保険者(第3条第1項第1号)

六 国民健康保険組合の事業所に使用される者(第3条第1項第6号)

七 厚生労働大臣、健康保険組合又は共済組合の承認を受けた者(第3条第1項第8号)

八 後期高齢者医療の被保険者等(第3条第1項第7号)

※ 後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことによる健康保険の被保険者の資格の喪失

 

九 短時間労働者(第3条第1項第9号)

(一)本則(原則)

(二)特則(経過措置)

1 原則 = 特定適用事業所以外の適用事業所に使用される特定4分の3未満短時間労働者は、被保険者とならない(年金機能強化法附則第46条第1項)

2 例外 = 労使合意に基づく事業主の(適用拡大の)申出(任意特定適用事業所の申出)がある場合(年金機能強化法附則第46条第5項)

(三)被保険者となる短時間労働者

 

§2 効果(適用除外の効果)

 

第2項 共済組合に関する特例(第200条~第202条)

 

第4款 任意継続被保険者(第3条第4項)

§1 発生(資格の取得)

〔1〕要件(資格の取得の要件。第3条第4項)

〔2〕資格の取得時期(第35条)

〔3〕効果(資格の取得の効果)

§2 変更

§3 消滅(資格の喪失)

〔1〕要件(資格の喪失の要件。第38条)

〔2〕資格の喪失時期

〔3〕効果(資格の喪失の効果)

 

第5款 特例退職被保険者(法附則第3条)

§1 発生(資格の取得)

〔1〕要件(資格の取得の要件。法附則第3条第1項)

〔2〕資格の取得時期(法附則第3条第3項)

〔3〕効果(資格の取得の効果)

§2 変更

§3 消滅(資格の喪失)

・資格の喪失の要件と時期(法附則第3条第6項)

 

第3節 被扶養者(第3条第7項)

第1款 発生=被扶養者の要件

第1項 被扶養者の範囲

〔1〕「生計維持の要件(生計維持関係)」のみで足りる場合(第3条第7項第1号)

〔2〕「生計維持の要件」と「同一世帯の要件」の両者を必要とする場合(第3条第7項第2号~第4号)

第2項 生計維持の要件及び同一世帯の要件

第3項 被扶養者の届出(施行規則第38条)

 

第3章 届出等

第1節 届出

序論

第1款 事業主が行う届出

第1項 事業主に関する届出

§1 事業所に関する届出

〔1〕発生

〈1〉新規適用事業所の届出(新規適用届)(施行規則第19条)

〈2〉特定適用事業所の該当の届出(施行規則第23条の2)

〔2〕変更

〈1〉事業主の氏名等の変更の届出(施行規則第30条)

〈2〉事業主の変更の届出(施行規則第31条)

〔3〕消滅 = 適用事業所に該当しなくなった場合の届出(適用事業所全喪届)(施行規則第20条)

 

§2 代理人に関する届出(施行規則第35条)

 

第2項 被保険者に関する届出

§1 発生=資格取得の届出(施行規則第24条)

 

§2 変更

〔1〕被保険者の氏名・住所変更の届出

〈1〉被保険者の氏名変更の届出(施行規則第28条)

〈2〉被保険者の住所変更の届出(施行規則第28条の2)

 

〔2〕報酬関係の届出

〈1〉報酬月額の届出(報酬月額算定基礎届)(定時決定)(施行規則第25条)

〈2〉報酬月額変更の届出

(Ⅰ)随時改定に係る報酬月額変更の届出(施行規則第26条)

(Ⅱ)育児休業等終了時改定に係る報酬月額変更の届出(施行規則第26条の2)

(Ⅲ)産前産後休業終了時改定に係る報酬月額変更の届出(施行規則第26条の3)

〈3〉賞与額の届出(賞与支払届。施行規則第27条)

 

〔3〕その他の変更の届出(事業主が行う被保険者に関するその他の変更の届出)

〈1〉被保険者に係る区別変更の届出=被保険者区分変更届(施行規則第28条の3)

〈2〉刑事施設等に拘禁等された場合(又は拘禁等されなくなった場合)の給付制限事由該当等の届出(施行規則第32条)

 

§3 消滅=資格喪失の届出(施行規則第29条)

 

第2款 被保険者等が行う届出

第1項 発生

§1 同時に2以上の事業所に使用された場合の届出

〔1〕保険者の選択の届出(施行規則第2条第1項)

〔2〕年金事務所の選択の届出(施行規則第2条第4項)

〔3〕2以上の事業所勤務の届出(施行規則第37条)

 

§2 被扶養者の届出

 

第2項 変更

任意継続被保険者等の氏名・住所の変更の届出(施行規則第44条)

 

第3項 その他の届出=被保険者等が行うその他の届出

〔1〕介護保険第2号被保険者不該当・該当の届出(施行規則第40条、第41条)

〔2〕第三者の行為による被害の届出(施行規則第65条)(第三者行為災害の届出)

 

第2節 確認(第39条、第51条)

 

第4章 その他

第1節 被保険者証

§1 発生=被保険者証の交付(施行規則第47条)

§2 変更

〔1〕訂正(施行規則第48条)

〔2〕再交付(施行規則第49条)

〔3〕検認又は更新等(施行規則第50条)

〔4〕被保険者資格証明書(施行規則第50条の2)

§3 消滅=返納(施行規則第51条)

 

第2節 高齢受給者証(施行規則第52条)

第3節 書類の保存義務(施行規則第34条等)

第4節 通知

〔1〕厚生労働大臣又は保険者等が一定の認可、確認等を行った場合の通知(第49条)

〔2〕届出に係る事実がないと認める場合の通知(第50条)

 

第5章 給付担当機関  

総論

第1節 保険医療機関及び保険薬局

第1款 発生(指定。第65条)

第2款 変更(指定の有効期間と更新、保険医・開設者等の異動等。第68条、第69条等)

第3款 消滅(指定の辞退、取消し。第79条、第80条)

 

第2節 保険医及び保険薬剤師

第1款 発生(登録。第64条、第71条)

第2款 変更

第3款 消滅(登録の抹消、取消し。第79条第2項、第81条)

 

※ 関連問題

§1 給付担当機関のまとめ

§2 その他の事項

〔Ⅰ〕中央社会保険医療協議会又は地方社会保険医療協議会への諮問

〔Ⅱ〕厚生労働大臣の保険医療機関等・保険医等に対する監督権の行使(第73条、第28条等)

 

第3節 指定訪問看護事業者(第88条、第89条等)

 

第2編 客体

第1章 保険事故

 

第2章 報酬(標準報酬)

総論

第1節 報酬及び賞与

第1款 報酬(第3条第5項)

第2款 賞与(第3条第6項)

 

第2節 標準報酬

第1款 標準報酬月額

総論

第1項 標準報酬月額等級表(第40条第1項)

第2項 標準報酬月額の決定

第1 当然被保険者の場合

§1 資格取得時決定決定(第42条)

§2 定時決定(第41条)

§3 随時改定(第43条)

§4 育児休業等終了時改定(第43条の2)

§5 産前産後休業終了時改定(第43条の3)

§6 報酬月額の算定の特例

〔Ⅰ〕保険者算定(第44条第1項)

〔Ⅱ〕同時に2以上の事業所で報酬を受ける被保険者(第44条第3項)

 

第2 その他の被保険者(当然被保険者以外の被保険者)の場合

§1 任意継続被保険者(第47条)

§2 特例退職被保険者(法附則第3条第4項)

 

第2款 標準賞与額(第45条)

 

第3編 事業

第1章 保険給付

序論

第1節 傷病に関する保険給付

 

第1款 療養の給付(第63条)

・体系

§1 発生

〔1〕支給要件(第63条)

〔2〕効果

〈1〉療養の給付の範囲(療養の内容。第63条第1項)

〈2〉支給の方法→現物給付

〈3〉給付担当機関(第63条第3項)

〈4〉一部負担金

一 一部負担金の支払(第74条)

・70歳以上の一定以上所得者(第74条第1項第3号、施行令第34条)

二 一部負担金の額の特例(第75条の2、第84条第2項、第3項)

〈5〉支給期間

〔3〕手続

〈1〉受給方法(施行規則第53条、第54条)

〈2〉費用の支払(診療報酬の請求・支払。第76条)

§2 変更

§3 消滅 

 

第2款 入院時食事療養費(第85条)

〔1〕支給要件

〔2〕効果

〈1〉支給額

・食事療養標準負担額(第85条第2項)

〈2〉支給方法

〔3〕手続

〈1〉現物給付の方式

〈2〉食事療養標準負担額の減額申請(施行規則第105条等)

 

第3款 入院時生活療養費(第85条の2)

〔1〕支給要件

〔2〕効果

〈1〉支給額

・生活療養標準負担額(第85条の2第2項)

〈2〉支給方法

〔3〕手続

〈1〉現物給付の方式

〈2〉生活療養標準負担額の減額申請(施行規則第105条等)  

 

第4款 保険外併用療養費(第86条)

〔1〕支給要件

一 評価療養(第63条第2項第3号)

二 患者申出療養(第63条第2項第4号)

三 選定療養(第63条第2項第5号)

〔2〕効果

〈1〉支給額(第86条第2項)

〈2〉支給方法

〔3〕手続

 

第5款 療養費(第87条)

〔1〕支給要件

〔2〕効果

〈1〉支給額(第87条第2項)

〈2〉支給方法 → 償還払いの方式による現金給付

〔3〕手続

 

第6款 家族療養費(第110条)

〔1〕支給要件

〔2〕効果

〈1〉受給権者

〈2〉支給額(第110条第2項)

〈3〉支給方法(施行規則第93条)

〔3〕手続

 

第7款 訪問看護療養費(第88条)

〔1〕支給要件

〔2〕効果

〈1〉支給額(第88条第4項)

〈2〉支給方法(施行規則第71条)

〈3〉その他の利用料

〔3〕手続

 

第8款 家族訪問看護療養費(第111条)

〔1〕支給要件

〔2〕効果

〈1〉受給権者

〈2〉支給額(第111条第2項)

〈3〉支給方法(施行規則第94条 → 施行規則第71条の準用)

〔3〕手続

 

第9款 高額療養費(第115条)

第1項 総論

・高額療養費算定基準額の表

第2項 70歳以上の者に係る高額療養費

§1 70歳以上の者の外来療養に係る高額療養費(施行令第41条第5項等)

〔1〕発生

〔2〕変更

・年間の高額療養費(施行令第41条の2)

§2 70歳以上の者の入院療養及び世帯合算に係る高額療養費(施行令第41条第3項、第42条第3項等)

〔1〕発生

〔2〕変更

・高額療養費の多数回該当

第3項 70歳未満の者に係る高額療養費(施行令第41条第1項等)

第4項 75歳到達月に係る高額療養費(施行令第41条第4項、第42条第4項等)

第5項 特定疾病に係る高額療養費(施行令第41条第9項)

・過去問

・条文

・施行令第41条

・施行令第42条

・施行令第43条

・施行令第41条の2(年間の高額療養費)

 

第10款 高額介護合算療養費(第115条の2)

§1 発生

〔1〕支給要件(第115条の2、施行令第43条の2等)

・介護合算一部負担金等世帯合算額

・介護合算算定基準額

〔2〕効果

〈1〉支給額(施行令第43条の2第1項)

〈2〉支給方法

〔3〕手続

§2 消滅

 

第11款 移送費、家族移送費

§1 移送費(第97条)

§2 家族移送費(第112条)

 

第12款 傷病手当金(第99条)

§1 発生

〔1〕支給要件(第99条第1項)

一 被保険者が(業務災害以外による負傷又は疾病により)療養していること

二 当該療養のため労務に服することができないこと

三 労務不能日から起算して継続する3日間の待期期間を満たしていること

〔2〕効果

〈1〉支給額(第99条第2項)

〈2〉支給方法(第56条第2項)

〈3〉支給期間(第99条第4項)

〔3〕手続

(一)医師又は歯科医師の意見書(施行規則第84条第2項第1号)

(二)事業主の証明書(施行規則第84条第2項第2号)

 

§2 変更

・傷病手当金の支給調整(第103条、第108条、第109条)

〔Ⅰ〕総論 全体像

〔Ⅱ〕各論

第1項 出産手当金との支給調整(第103条)

第2項 報酬との支給調整(第108条第1項)

第3項 公的年金制度の年金給付等との支給調整

〔1〕障害厚生年金との支給調整(第108条第3項)

〔2〕資格喪失後の傷病手当金の継続給付と老齢退職年金給付との支給調整(第108条第5項)

〔3〕障害手当金との支給調整(第108条第4項)

第4項 休業(補償)給付との支給調整

 

§3 消滅  

 

第2節 死亡に関する保険給付

第1款 埋葬料(埋葬費。第100条)

第2款 家族埋葬料(第113条)

 

第3節 出産に関する保険給付

第1款 出産育児一時金(第101条)

第2款 家族出産育児一時金(第114条)

第3款 出産手当金(第102条)

 

第4節 資格喪失後の保険給付

序論

第1款 傷病手当金又は出産手当金の継続給付(第104条)

第2款 資格喪失後の死亡に関する給付=資格喪失後の埋葬料(埋葬費)の給付(第105条)

第3款 資格喪失後の出産育児一時金の給付(第106条)

第4款 資格喪失後に日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合(特別療養給付。第98条)

 

第5節 保険給付の通則

第1款 他の諸制度との調整の問題

第1項 併給の調整(第55条等)

第2項 特殊な調整

第1 給付制限(第116条~第122条)

第2 不正利得の徴収(第58条)

第3 第三者行為災害(第57条)

第2款 受給権の保護等(第61条、第62条)

第3款 その他(支給の時期=保険給付の方法(第56条)、医療費の通知(施行規則第112条の2))

 

第6節 付加給付(任意給付)

第1款 健康保険組合の付加給付(第53条)

第2款 承認法人等による付加給付(協会管掌健保の被保険者に係る給付の事業。法附則第4条)

 

第2章 保健事業及び福祉事業(第150条)

 

第3編 日雇特例被保険者の保険(費用等以外)

総論

第1章 主体

第1節 保険者(第123条)

・事務の管掌に関する全体図

第2節 日雇特例被保険者

要件

〔1〕原則(第3条第2項本文)

〔2〕例外 = 日雇特例被保険者の適用除外者(第3条第2項ただし書)

第3節 日雇特例被保険者手帳(第126条)

第4節 被扶養者(第3条第7項第1号かっこ書)

第5節 給付担当機関

 

第2章 客体

第1節 保険事故

第2節 賃金

総論

第1款 賃金(第3条第9項)

第2款 賞与(第3条第9項ただし書、第168条第1項第2号)

第3章 保険給付

総論

第1節 傷病に関する保険給付

第1款 療養の給付(第129条)

・保険料納付要件のまとめ

第2款 入院時食事療養費から家族移送費までの傷病に関する保険給付(第130条~第142条)

第3款 傷病手当金(第135条)

第2節 死亡に関する保険給付(埋葬料(埋葬費。第136条)、家族埋葬料(143条)

第3節 出産に関する保険給付(出産育児一時金(第137条)、出産手当金(第138条)、家族出産育児一時金(第144条))

第4節 特別療養費(第145条)

第5節 併給の調整(第128条、第54条)

 

第4編 費用(財政)

第1章 国庫負担、国庫補助

総論

第1節 国庫負担

〔1〕国庫負担(第151条、第152条)

〔2〕納付金等

〈1〉全体像(第7条の2第3項)

〈2〉前期高齢者納付金等及び後期高齢者支援金等(高齢者医療確保法第32条、第36条、第100条、第118条等)

〈3〉介護納付金(介護保険法第125条、第126条等)

〈4〉日雇拠出金(第173条) (詳しくは、こちら)

〈5〉退職者給付拠出金(法附則第4条の3等)

〈6〉病床転換支援金等(高齢者医療確保法附則第2条、第7条、第11条)

 

第2節 国庫補助

§1 協会管掌健保に対する国庫補助(第153条等)

§2 日雇特例被保険者に係る国庫補助(第154条)

 

第2章 保険料

健康保険の保険料の概観

第1節 主体

第1款 徴収権者

§1 保険者等(第155条)

§2 機構が行う収納(第204条の6)

§3 保険料等の交付(第155条の2)

§4 協会による滞納者に係る保険料の徴収(第181条の3)

 

第2款 保険料の納付義務者(負担義務者)

§1 保険料の納付義務者及び負担義務者(第161条)

§2 保険料の免除

〔1〕育児休業等期間中の保険料の免除(第159条)

〔2〕産前産後休業期間中の保険料の免除(第159条の3)

〔3〕刑事施設等に拘禁等された場合の保険料の免除(第158条)

§3 被保険者が同時に2以上の事業所に使用される場合(第16条第4項、施行令第47条)

 

第2節 客体(保険料)

第1款 保険料の種類

 

第2款 保険料額

§1 原則

〔1〕一般保険料額(第156条第1項第1号)

〔2〕介護保険料額(第156条第1項第1号)

§2 例外

〔1〕特定被保険者に関する保険料額(法附則第7条)

〔2〕承認健康保険組合に関する保険料額(法附則第8条)

 

第3款 保険料の算定(徴収)対象

§1 一般保険料の算定(徴収)対象(第156条第1項、第3項)

§2 介護保険料の算定(徴収)対象(第156条第2項)

 

第4款 保険料率

序論

第1項 一般保険料率

第1 一般保険料率の意義(第156条第1項第1号かっこ書)

第2 協会管掌健康保険の一般保険料率(都道府県単位保険料率)

〔1〕発生=決定(第160条第1項)

〔2〕変更=都道府県単位保険料率の変更(第160条第9項以下)

第3 組合管掌健康保険の一般保険料率

〔1〕原則(第160条第3項、第13項)

〔2〕地域型健康保険組合における一般保険料率(法附則第3条の2)

 

第2項 介護保険料率(第156条第1項第1号、第160条第16項)

 

第3項 調整保険料率(法附則第2条)

 

第3節 手続

第1款 納期限(第164条第1項)

第2款 納付の方法

§1 納入告知書による納付(施行規則第136条)

§2 口座振替による納付(第166条)

§3 前納=任意継続被保険者(特例退職被保険者)のみ(第165条、法附則第3条第6項)

第3款 その他の手続

§1 保険料等の一部の納付があった場合(第159条の2)

§2 保険料の繰上充当(過納充当。第164条第2項、第3項)

§3 保険料の源泉控除(第167条)

 

第4節 任意継続被保険者(特例退職被保険者)に関する保険料(法附則第3条第6項)

 

第5節 日雇特例被保険者に関する保険料

第1款 客体

§1 保険料の額(第168条)

 

第2款 主体

§1 徴収権者(第123条)

§2 納付義務者、負担義務者(第169条)

 

第3款 手続

§1 保険料の納付方法(第169条第2項以下)

§2 健康保険印紙(第169条第2項、第3項等)

 

第4款 認定決定及び追徴金(第170条)

 

第5款 日雇拠出金(第173条)

 

第3章 強制徴収の手続

序論

第1節 保険料の繰上徴収(第172条)

 

第2節 督促及び滞納処分

§1 督促(第180条第1項~第3項)

§2 滞納処分(第180条第4項、第5項)

 

第3節 延滞金(第181条)

 

第4節 先取特権の順位等(第182条、第183条)

 

第5編 その他(不服申立て、消滅時効、罰則等)

第1章 不服申立て(第189~第192条)

第2章 消滅時効(第193条)

第3章 行政庁の調査等(第59条、第60条、第198条、第199条)

第4章 その他(書類の保存義務(施行規則第34条等)、印紙税の非課税(第195条)、戸籍事項の無料証明(第196条)、事業所の適用情報等の公表(施行規則第159条の10)

第5章 罰則(第207条の2~第222条)

 

 

◆ 改正事項:

 

・医療保険制度改革法による健康保険法の改正のまとめ

 

・平成30年度試験 改正事項

 

 

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